คำชี้แจง
แบบสอบถามนี้ออกแบบเพื่อใช้ในการสัมภาษณ์และการประเมินภาวะสุขภาพของผู้สูงอายุในประเด็นที่เกี่ยวกับสุขภาพผู้สูงอายุ ประกอบด้วย 6 ส่วน คือ

ส่วนที่ 1
ข้อมูลทั่วไปของผู้สูงอายุ

ส่วนที่ 2
สุขภาพกายของผู้สูงอายุ

ส่วนที่ 3
ความสามารถเชิงปฏิบัติของผู้สูงอายุ

ส่วนที่ 4
สุขภาพจิตของผู้สูงอายุ

ส่วนที่ 5
สุขภาพสังคมของผู้สูงอายุ

ส่วนที่ 6
แบบวัดคุณภาพชีวิต